20.11.2017 — В ЦНИИОИЗ состоялся круглый стол по ключевым аспектам помощи пациентам онкологического профиля в 2018 году

13 ноября 2017 года в ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России состоялся круглый стол, с участием международных экспертов, «Ключевые аспекты специализированной медпомощи пациентам онкологического профиля в 2018 году».

Академик А.Д. Каприн, директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, обратился с приветственным словом к участникам мероприятия - главным врачам областных, краевых и республиканских онкологических диспансеров, руководителям профильных Федеральных центров, экспертам ЦНИИОИЗ и других Федеральных учреждений. Прежде всего, Андрей Дмитриевич отметил, что, несмотря на трудности с учетом и регистрацией случаев ЗНО, лечением пациентов онкологического профиля в непрофильных медицинских организациях, а также, случаями  нарушения протоколов лечения рака, наблюдаются отдельные положительные тенденции в выявлении и лечении ЗНО.

Тем не менее, по-прежнему требуют нормативного регулирования радиационные методы лечение рака в РФ, существуют проблемы финансирования некоторых инновационных методов лечения. Академик Каприн поделился впечатлением о недавнем визите в Японию, где государственные власти приняли решение о софинансировании, в том числе с участием соплатежей граждан, некоторых дорогостоящих видов лучевой терапии ЗНО. Кроме того, Андрей Дмитриевич рассказал об опыте ряда стран СНГ (Узбекистан), где все расчеты, в том числе связанные с финансированием, производятся с помощью показателей и прогнозов, основанных на данных национального регистра. Академик выступил с предложением объединить ключевые направления онкологической службы и деятельности по сбору, анализу и прогнозированию расчетных показателей Государственного ракового регистра в целях выявления и устранения основных проблем, а также грамотного распределения кадровых и материальных ресурсов.

Академик Владимир Иванович Стародубов, директор ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ, в своем приветственном слове, рассказал участникам совещания об опыте ФГБУ «ЦНИИОИЗ» в области формирования национальных рейтингов поликлинических медицинских организаций, который составляется на основании оценки работы поликлиник по 12-13 ключевым показателям, и дополнил, что, подобная работа будет продолжена институтом и для стационаров, причем, оценивать предполагается работу онкологических диспансеров. Кроме того, Владимир Иванович предложил собравшимся руководителям онкологических учреждений обратить внимание на вопросы повышения эффективности менеджмента медицинских организаций и опыт крупных зарубежных клиник, представленный на совещании иностранными докладчиками.

Ольга Валерьевна Обухова, заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ, в своем докладе представила аудитории основные документы, касающиеся нормативов финансирования специализированных онкологических медицинских организаций: проект ПГГ на 2018 года, проекты писем Минздрава России и ФФОМС «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ольга Валерьевна прокомментировала принципы формирования тарифов на специализированную медицинскую помощь в системе ОМС, рассмотрела особенности формирования стоимости базовой ставки, обозначила место клинических рекомендаций в процессе формирования стандартных моделей пациента с ЗНО, а также изменений, коснувшихся терминологии и расчетных моделей КСГ. Эксперт ЦНИИОИЗ сообщила, что, согласно нормативной документации, в 2018 году ожидаются изменения в тарификации специализированной медицинской помощи в сторону увеличения стоимости законченного случая и, отметила тенденцию к количественному росту КСГ. Так, в 2018 году общее число КСГ составит 339, 70 из которых,  будут относиться к онкологическому профилю. В завершение своего сообщения, Ольга Валерьевна продемонстрировала коллегам выборку, иллюстрирующую существенные различия размеров базовых ставок КСГ в регионах РФ.

Авксентьев Н.А., советник директора ФГБУ «Научно-исследовательский финансовый институт» Министерства финансов РФ выступил с сообщением об экономических аспектах терапии ЗНО радиофармпрепаратами на примере Кр РПЖ. Обухова О.В. прокомментировала данный доклад, отметив, что отнесение радиофармацевтических препаратов к категории высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) возможно, при предоставлении развернутого экономического и медицинского обоснования.

Далее, Л. О. Короткова., ведущий юрист ФГБУ «ЦНИИОИЗ», выступила с докладом по ключевым аспектам нормативно-правовой базы, касающейся прав и обязанностей главных внештатных специалистов органов здравоохранения. Лада Олеговна отметила, что первые рекомендации по данному вопросу появились еще в 2008 году, далее, появился приказ о полномочиях главных внештатных специалистов Федеральных округов, рекомендации о взаимодействии между уровнями главных специалистов. Исторически, уровень медицинской  помощи не был одинаковым в федеральных центрах и региональных учреждениях, и, именно поэтому, была поставлена задача повышения качества медицинской помощи и координации вопросов лечения пациентов по профилям, началась работа по стандартизации. Однако, по-прежнему, существует проблема формального подчинении ГВС различных уровней. Доклад вызвал у аудитории вопросы и дискуссию о взаимодействии между различными уровнями главных внештатных специалистов и возможных путях решения данной проблемы.

Ж.-Л. Мондови, руководитель отдела международного развития HUMANITAS GROUP (Милан, Италия, gianluca.mondovi@humanitas.it), рассказал аудитории об одной из ведущих сетей частных клиник в Италии и основных направлениях ее деятельности. Успех одной из крупнейших сети частных центров заключается не только в современных технологиях, высокой квалификации персонала и высоком уровне инвестиций, но, и в организации эффективного менеджмента на всех уровнях. Холдинг «Хуманитас», один из немногих в мире, самостоятельно производит 7 видов радио-фарм препаратов, что могут себе позволить только крупные объединения с большим потоком профильных больных. В сети клиник «Хуманитас» междисцисциплинарный подход является обязательным, каждого пациента ведет свой менеджер, кроме того, развитая база клинических исследований (12% пациентов участвуют в протоколах) позволяет предоставлять больному возможность доступа к новейшим инновационным способам лечения. Г-н Мондови подробно остановился на модели управления клиникой, возможностях оперативного перепрофилирования коек, операционных залов, обязательном разделении потоков пациентов. Кроме того,  обязательным условием деятельности является ежегодное планирование, выработка долго- и краткосрочных бизнес стратегий, формировании ключевые KPI, по которым оценивается деятельность всех отделений и каждого сотрудника отдельно (3-20 КPI для каждого специалиста). Обязательным в практике клиники, является анализ и оценка клинических исходов заболеваний. Данная стратегия и эффективный менеджмент позволил клиникам сети «Хуманитас» получить аккредитацию в системе государственного качества медицинских услуг.

Академик А.Д. Каприн в своем докладе «Развитие ядерной медицины в области онкологии в РФ» привел ряд аргументов о недостаточном развитии лучевой терапии ЗНО в Российской Федерации. В настоящее время удовлетворено только 63% потребностей в лучевой терапии ЗНО, в РФ работают 125 отделений лучевой терапии, штат врачей-радиотерапевтов составляет 1069 человек, медицинских физиков - 384, операторов - 980 человек. Андрей Дмитриевич описал оснащенность радиотерапевтических отделений в РФ: на сегодняшний день это - 308 аппаратов для ДГТ и 8 установок «Кибер-нож», только две из которых работают в системе ОМС (такое соотношение нередко приводит к конфликтным ситуациям с пациентами). Академик подчеркнул, что если по количественным критериям возможности лучевой терапии в РФ можно сопоставить с общемировыми показателями, то, качество медицинских услуг в стране существенно ограничено отсутствием собственного производства оборудования и расходных материалов. Кроме того, можно отметить и проблемы кадрового дефицита: врачи вынуждены выполнять работу операторов, растет потребность в целевых программах обучения. Устаревшее оборудование, при этом, тоже является препятствием на пути привлечения молодых специалистов в данное направление медицины. Андрей Дмитриевич отметил, что развитие собственного производства российского оборудования для лучевой терапии может послужить стимулом и основой для всестороннего развития данной области медицины.

Академик Каприн рассказал собравшимся и об успехах развития радиотерапевтического направления: создании собственного аппарата протонной терапии в Обнинском филиале НМИЦ радиологии, где было пролечено уже более 100 пациентов с опухолями головы и шеи, собственных разработках для нейтронной и нейтронзахватной технологии лечения радиорезистных опухолей, клинических испытаниях комплекса дистанционной нейтронная терапии. По мнению Андрея Дмитриевича, в данной области медицины важно развивать индивидуальный подход, изучая и внедряя методики оценки радиочувствительности опухоли для каждого конкретного пациента. Эксперт, также, отметил существенный прогресс в области производства отечественных РФП и добавил, что развитие технологий в данной области позволит существенно расширить возможности лечения многих тяжелых ЗНО в поздних стадиях. В заключении своего выступления, Андрей Дмитриевич предложил создать профильный комитет при президиуме Академии наук, чтобы врачебное сообщество могло принимать активное участие в данной работе.

Академик Андрей Владимирович Важенин продолжил разговор на заданную тему в своем сообщении «Ядерная медицина как консолидирующее направление медицины на Урале». Он рассказал об этапах развития радиационной медицины в регионе, о строительстве ПЭТ-центров в Челябинске и Магнитогорске, начатом в 2008 году благодаря поддержке властей Челябинской области, но, не обошел вниманием и существующие проблемы. Основные трудности ядерной медицины на Урале связаны с обеспечением импортными гамма-аппаратами и отсутствием отечественных расходных материалов.

Андрей Владимирович заметил, что, несмотря на то, что перспективы развития направления позитронно-эмиссионной томографии весьма оптимистичны, ПЭТ-диагностика не предназначена для массового обследования населения - это недопустимо и может полностью дискредитировать данную методику. По мнению Андрея Владимировича, для того, чтобы способствовать более высоким темпам развития ядерной медицины на Урале и в России в целом, необходимо совершенствование финансового механизма (в частности, увеличение тарифов ВМП).

Первую часть совещания завершила презентация профессора Густава Хеллерса, эксперта Всемирного банка, Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра. об опыте создания и оборудования онкологических центров в различных странах мира (Латвии, Эстонии, Гане и др.), собственном опыте проектировании подобного центра для г. Тюмени. В своем докладе, эксперт коснулся особенностей системы медицинских стационаров в Российской Федерации, существовавшей 10-20 лет назад, отметив излишнее количество коек, отсутствие паллиативного ухода и специализированного ухода за пожилыми пациентами. Одновременно, профессор обозначил тренды мировой медицины: децентрализация в простых направлениях (в частности - формирование института семейных врачей) и централизация - в сложных. Так, например, в Торонто, где сегодня проживает 4,5 млн жителей, существует только один специализированный центр травматологии. Профессор рассказал о своих других проектах в Китае и Западной Африке, а также, описал результаты последней реформы системы здравоохранения в Швеции.

Профессор Хеллерс обрисовал свое видение процесса планирования, создания и оборудования специализированных онкологических центров, исходя из статистических данных о том, что 60% пациентам с ЗНО требуются лучевая, химио- и хирургическая терапия. Профессор является сторонником укрупнения центров лечения рака и считает, что лучше сразу проектировать специализированный центр со всем необходимым оборудованием, в том числе, хосписами, находящимися в отдельных зданиях, а также, гостиницами для пациентов.

Вторая часть заседания была посвящена сообщениям с примерами эффективной реализации региональных проектов в области онкологии.

Первое выступление Сергей Александрович Ильченко, представитель ФГБУ «Ростовский НИИ онкологии» МЗ РФ, начал с того, что привел статистические данные по Южному федеральному округу о пациентах с онкологическими заболеваниями, состоящих на учёте. По информации докладчика, в целом по ЮФО показатель запущенности имеет тенденцию к снижению. Однако в отрицательном смысле выделяются 3 региона, имеющие экстремально высокий показатель запущенности онкологических заболеваний - это Калмыкия, Астраханская область и Республика Адыгея. Юрий Александрович продемонстрировал аудитории показатели пятилетней выживаемости и грубые показатели смертности от ЗНО, подчеркнув, что наиболее пессимистическая картина наблюдается в Севастополе, Волгоградской области, Республиках Крым и Адыгее. В качестве одной из главных причин высоких показателей запущенности и смертности докладчик выделил низкую онкологическую настороженность врачей первичного звена.

В заключении своего доклада, Сергей Александрович представил структуру онкологический помощи в ЮФО и внес ряд предложений по необходимым изменениям в нормативной документации. В частности - в Порядок оказания помощи по профилю «Онкология» в п.11 и абз.2 п.11, а также, в порядок проведения диспансеризации населения. Докладчик обратил внимание коллег на необходимость регулярных обновлений приказов субъектов по маршрутизации пациентов, а также, внесения в контракты руководителей профильных учреждений ответственности за показатели раннего выявления онкологических заболеваний. В качестве примера он предложил положительный опыт Республики Татарстан в этом направлении.

Следующий доклад, Александра Александровича Жеравина, руководителя центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «НМИЦ им ак. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ из Новосибирска был посвящен особенностям работы с онкологическими пациентами многопрофильного Федерального центра. Специалист привел ряд статистических показателей, описал структуру оказания медицинской помощи региона, представил свой центр. Эксперт рассказал, что радиоблок центра включен в единую систему проведения 10 видов лучевой терапии, в том числе, центр располагает робот-ассистированным комплексом Da Vinci. На основании того, что центр располагает сильной технической базой, в него направляются пациенты с сочетанной патологией, требующие комплексного и индивидуального подхода к лечению. Александр Александрович привел основные показатели работы клиники, рассказал о ведущихся работах в направлении лечения векторными препаратами, а также, о направлениях образовательной деятельности центра. В завершение докладчик поднял вопрос о важности взаимодействия всех структур и необходимости согласования действий всех участников, работающих по единым национальным стандартам лечения ЗНО.

На вопрос Андрея Владимировича Важенина о полномочиях в составлении плана лечения, Александр Александрович ответил, что план лечения составляется онкологическим диспансером. В НМИЦ пациенты направляются только в тех случаях, когда на базе диспансера нет возможности оказать пациентам помощь в необходимом объеме.

Далее, профессор Михаил Юрьевич Бяхов, заместитель главного врача ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗ г. Москвы, представил статистику по г. Москве, показал в структуре заболеваемости доли трудоспособного населения и группы пациентов старше 70 лет, имеющие сочетанные патологии и показал данные онкологической заболеваемости по стадиям, а также, продемонстрировал структуру онкологической службы г. Москвы.

В качестве приоритетных направлений развития онкологической службы в г. Москве  Михаил Юрьевич выделил следующие:

1. Ранняя диагностика,
2. Информатизация службы и её интеграция с ЕГИСЗ,
3. Оптимальная маршрутизация пациентов,
4. Решение вопросов обеспечения пациентов таргетными препаратами.

Михаил Юрьевич подробно остановился на каждом из направлений, выделяя наиболее важные аспекты. Представил выдержки из Приказа №1087 от 18.12.15, в котором обязанность раннего выявления ЗНО возлагается на врачей амбулаторного звена.  Докладчик подчеркнул, что информатизация позволяет повысить качество контроля за пациентами, а также, значительно сократить время на постановку диагноза. Так, при подозрении на онкологическое заболевание пациент получает базовый список направлений на диагностику, автоматически сформированный информационной системой медицинской организации, а при постановке диагноза - дополнительный список направлений на диагностические процедуры в стационары.

Далее, профессор Бяхов представил схему маршрутизации пациентов с учетом новых нормативных изменений:

1. Пациенты с подозрением на ЗНО кожи от терапевта направляются сначала к дерматологу, а только потом - к онкологу.
2. Для пациентов с острой кишечной непроходимостью выделено 9 скоропомощных стационаров.
3. Полностью реорганизована маммологическая служба.

В качестве положительного результата осуществленных изменений профессор выделил разгрузку специализированных диспансеров от потока непрофильных пациентов и повышение процента выявления ЗНО. Так, за счет реорганизации службы маммологии, число выявленных случаев РМЖ в 2016 году составило 2218 по сравнению с 996 случаями в 2015 году, а благодаря обеспечению доступности таргетной и иммунотерапии в Москве неуклонно растет контингент пациентов, состоящих на учёте. В заключение Михаил Юрьевич выделил 3 блока активностей, которые в будущем могут привести, если не к снижению затрат на лечение рака, то к их стабилизации:

1. Поощрение врачей за раннее выявление ЗНО.
2. Ежемесячные школы для врачей терапевтов.
3. Ежемесячные школы для врачей онкологов.

Со следующим докладом выступила Алла Геннадьевна Егорова, к.м.н., заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ «СОКОД» из Самары. Прежде всего, она рассказала о структуре службы и представила показатели заболеваемости и смертности в Самарской области, отметив, что они выше, чем средние показатели по ПФО и РФ в целом. Этот факт заставил специалистов Самарской области обратить внимание на проблему и разработать модель управления качеством, которая на сегодняшний день позволяет контролировать многие процессы, от момента диагностики ЗНО до выписки свидетельств о смерти. Порядок работы по данной модели закреплен на региональном уровне Приказом № 684 от 15.05.14.

В модели созданы алгоритмы, стандартизирующие и позволяющие отслеживать такие важные этапы, как:

- активное выявление (под активным выявление подразумевается работа первичного звена с пациентами, не имеющими жалоб);

- анализ причин позднего выявления по классификатору причин запущенности;

- оценка сроков и контроль над правильность заполнения свидетельств о смерти.

Так, за 2016 год выявлено 100 случаев выдачи неверных свидетельств, в которых в качестве причины смерти был указан рак, и 150 случаев, когда рак, напротив, не был указан, в качестве причины смерти пациента. Таким образом, благодаря наличию аналитической системы, показатели с интегрированной оценкой позволяют сравнивать работу ЛПУ регионов и прослеживать тенденции в области диагностики ЗНО.

Данные по Республике Татарстан представил Булат Камилевич Мазитов, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» из Казани. Он сообщил о том, что в Республике Татарстан была разработана региональная модель, которая сконцентрировала усилия региона на 6 локализациях ЗНО, составляющих 54% всех случаев рака и имеющих достоверные критерии по диагностике и положительные прогностические перспективы при раннем выявлении. Это молочная железа, шейка матки, предстательная железа, ободочная и прямая кишка, рот, глотка и кожа.

С 2013 года в Казани реализован пилотный проект, направленный на раннюю диагностику пациентов с данными локализациями, основными принципами которого были:

- максимально широкий охват населения,

- работа над снижением числа отказов от прохождения диспансеризации.

Впоследствии проект масштабировали на уровень Республики Татарстан, однако оценка результатов оказалась затруднена неготовностью первичного звена к массовой диспансеризации и крайне низкой явкой на диспансеризацию населения трудоспособного возраста.

Таким образом, специалисты пришли к выводу о необходимости:

- управления явкой населения,

- создания регистра диспансеризации,

- стандартизации методов исследования.

Сегодня в Татарстане работает регистр, полным ходом идет наращивание подключения ЛПУ к данной программе. Сейчас к регистру подключено 17 ЛПУ. Кроме того, была централизована диагностика ЗНО: созданы референсные лаборатории, маммографические исследования централизованы на базе диспансеров. В ходе проекта специалистами сделаны выводы о неэффективности диспансеризаций, проводимых на предприятиях, несмотря на их затратность (только по Республике Татарстан на их проведение было затрачено около 800 млн руб.). Также, отмечена высокая роль нацеленности администрации ЛПУ на результат. Так, в разных ЛПУ, число выявленных случаев колебалось от «0» до 4 на 1000 обследованных человек.

Работу совещания завершило выступление Алексеева Сергея Михайловича, заместителя главного врача ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ из Санкт-Петербурга. За годы работы НМИЦ, которому в 2017 году исполнилось 90лет с момента основания, накопил значительные экспертные компетенции в области диагностических процедур, поддерживаемые современной материально-технической базой.

Представляя показатели деятельности НМИЦ за 2012-2016 годы, Сергей Михайлович обратил внимание коллег на снижение такого показателя, как оборот коек, в основном за счет проведения всех необходимых обследований до момента госпитализации, увеличение плановых показателей госпитализаций и рост числа эндоскопических операций. 54 % пациентов НМИЦ - это жители других регионов, которые приезжают в НМИЦ, обладающий широчайшим спектром возможностей. В 2013 году в НМИЦ было создано отделение трансплантации костного мозга, проводящее сегодня все виды ТКМ. Институт является членом международного общества по ТКМ. При этом, помимо клинической работы, НМИЦ ведет и активную научную деятельность, является инициатором проведения ежегодного онкологического Форума с международным участием «Белые ночи».